A CRIANÇA, INFANTIL OU ADOLESCENTE QUE APRESENTA BAIXA ESTATURA SEM CAUSA CONHECIDA É TIDA COMO APRESENTANDO DGH IDIOPÁTICA, PORTANTO, É IMPORTANTE QUE OS PAIS DEEM ENCAMINHAMENTO PRECOCE PARA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS COM BAIXA ESTATURA, PORQUE QUANTO MAIS PRECOCE FOR O DIAGNÓSTICO E O INÍCIO DO TRATAMENTO MELHOR SERÁ A ALTURA FINAL ADULTA; FISIOLOGIA–ENDOCRINOLOGIA–NEUROENDOCRINOLOGIA-GENÉTICA–ENDÓCRINO-PEDIATRIA (SUBDIVISÃO DA ENDOCRINOLOGIA): DR. JOÃO SANTOS CAIO JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.

DEFICIÊNCIA GH

Cerca de 1 em 3.500 crianças nos EUA são diagnosticadas com DGH (Lindsay et al. 1994). Apenas 20% destas crianças têm DGH orgânica. As causas orgânicas incluem tumores do sistema nervoso central, radiação, infecção e lesão cerebral traumática. Aproximadamente 80% das crianças não têm uma causa prontamente identificável de DGH. Estes pacientes são classificados como tendo DGH idiopática. Em muitos estados dos EUA, aos requisitos de seguro atuais requerem o uso de testes para diagnosticar secretagogos DGH (Levy et Connelly 2003). No entanto, uma pesquisa com endocrinologistas pediátricos na América do Norte descobriu que 95% dos endocrinologistas não acreditam que os testes de secretagogos é o melhor método de identificação para verificar quem necessita do tratamento com GH (Hardin et al. 2007). Isto é em parte devido ao reconhecimento de que existem valores de corte arbitrários para a definição de DGH, a falta de reprodutibilidade dos resultados dos testes e o fato de que algumas crianças com velocidade de crescimento extraordinariamente anormal poderão ter resultados "normais" para testes de secretagogos. Não pode, contudo, ser um ressurgimento de entusiasmo para os testes de estimulação devido à recente aprovação do IGF-I recombinante no tratamento de crianças com deficiência de IGF-I. São necessários testes secretagogos ou de IGF-I, o teste de estimulação para distinguir o IGF-I e a deficiência de GH. O consenso de opinião de pesquisa do endocrinologista (Hardin et al. 2007), o Hormônio do Crescimento Research Society (2000) e do norte-americano Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson et al. 2003) indicam que o diagnóstico de DGH exige a integração de critérios auxológicos, histórico médico, exames laboratoriais, radiológicos e avaliações. O encaminhamento para um endocrinologista deve ser feito para crianças com altura <percentil 3, aquelas com baixa velocidade de crescimento e aquelas que demonstram disparidade significativa entre a altura projetada e a esperada altura mid-parental (Juul et al. 1994). 

Estudos indicam que quanto mais cedo se iniciar o tratamento melhor será a altura final adulta, assim quanto mais cedo o diagnóstico, melhor o prognóstico para a altura. Além disso, os estudos indicam maior eficácia com doses mais elevadas de GH, e tratamento deve ser contínuo (Blethen et al. 1996; MacGillivray et al. 1996, 1998). Assim, é importante que os pais deem encaminhamento precoce para avaliação de crianças com baixa estatura, crianças com declínio de percentis de altura, e para as crianças que não crescem em concordância com a sua altura adulta prevista. A duração do tratamento com GH é controversa. Por muitos anos, o GH foi dado até que a fusão epifisária. Novos dados sugerem que o GH tem benefícios importantes para a mineralização óssea, massa magra (Saggese et al. 1996; Underwood et al. 2003; Boguszewski et al. 2005) e melhora os fatores de risco cardíaco, como a diminuição do tecido adiposo visceral e melhora o perfil lipídico (Colao et al. 2002; Lanes et al. 2003; Underwood et al. 2003). Esses benefícios têm levado a aprovação para o tratamento com GH de adultos (em doses mais baixas) e sugerem que o tratamento com GH deve ser efetuado ao longo da vida. A reavaliação para determinar se a DGH é persistente é indicada. Apesar do recente desenvolvimento de diretrizes para o gerenciamento de pacientes em transição (Clayton et al. 2005), as diferenças de opinião permanecem sobre como e quando essa reavaliação deve ser realizada, a dose ideal GH no período de transição, e os respectivos papéis no adulto e nas crianças na gestão do cuidado endócrino de pacientes em transição. A dosagem ideal de GH durante a puberdade também é controversa. Em crianças normais, a produção de esteróides sexuais durante a puberdade estimula independentemente o crescimento e aumenta a secreção de GH, o que resulta no estirão. 

Os estudos sugerem que pacientes com DGH podem atingir um maior crescimento puberal se tratados com doses de GH mais elevadas do que aquelas utilizadas em crianças pré-puberdade (Codner et al. 1997; Mauras et al. 2000; Saenger 2003). O IGF-I é específico para a fase da puberdade e o sexo, e boa evidência sugere que a monitorização dos níveis de IGF-I é útil para determinar a dose ideal de GH (Park e Cohen 2004). Em nenhum momento isso é provavelmente mais importante do que durante a puberdade. Parece lógico que as crianças com DGH devem dosar o GH de acordo com a manutenção de níveis específicos IGF-I para a fase da puberdade e o sexo para que o crescimento seja maximizado.

OUTRAS INDICAÇÕES DE USO DE GH APROVADAS PELO FDA

Baixa estatura idiopática (BEI)

Baixa estatura idiopática (BEI) é definida por uma altura de 2,25 ou mais desvios padrão abaixo da média (ou menos do que o percentil 1,2) para a idade e o sexo, sem evidência de doença subjacente ou DGH (Rekers-Mombarg et al. 1999). Esta definição aplica-se a cerca de 400.000 crianças nos EUA e inclui um diversificado grupo de pacientes. Nos EUA, o FDA aprovou GH para BEI em 2003. Aprovação similar não existe na Europa. O grau de melhoria resultante da altura do tratamento com GH de crianças com BEI varia de acordo com o estudo de investigação (Hintz et al. 1999; Finkelstein et al. 2002; Leschek et al. 2004; Kemp et al. 2005). O uso de GH para a BEI permanece controverso, em parte devido à variabilidade na melhoria da altura relatada, mas também devido às medidas mal definidas de sucesso terapêutico (por exemplo, a melhoria da adaptação psicossocial) e o debate sobre se o objetivo do tratamento deve ser simplesmente uma altura "normal" ou altura "máxima" (Allen e Fost 2004). 

 Para complicar ainda mais as questões é o aumento da consciência pública sobre a indicação BEI, resultando em pedidos de terapia com GH. A avaliação por um especialista é recomendada para crianças com altura no percentil 3 ou menos, e velocidade de crescimento pobre. O encaminhamento precoce (antes da puberdade) irá proporcionar tempo para um maior benefício da altura e deve ser necessário tratamento. 

A síndrome de Turner (ST)

Meninas com ST têm um cromossomo X anormal ou ausente, resultando em baixa estatura e falência ovariana (Saggese et al. 1996). ST ocorre em 1 em 2.500 nascimentos vivos do sexo feminino, tornando-se uma causa comum de baixa estatura em meninas. A variabilidade em características fenotípicas, muitas vezes contribui para um atraso no diagnóstico; portanto, o cariótipo é recomendado para qualquer mulher jovem, com inexplicável baixa estatura (altura abaixo do percentil 5), puberdade atrasada, ou quaisquer características clínicas da ST(Savendahl et Davenport 2000). O tratamento com GH aumenta a taxa de crescimento e a altura final de adulto das meninas com ST (Sas et al. 1999; Chernausek et al. 2000). Estudos indicam que a melhoria no crescimento está relacionada à dose e duração do tratamento antes do início da terapia de reposição de estrogênio (Chernausek et al. 2000). 

CARIÓTIPO SÍNDROME DE TURNER

Alguns estudos sugerem que a adição de baixas doses de oxandrolona melhora a altura final (Rosenfeld et al. 1998; Sas et al. 1999; Chernausek et al. 2000; Reiter et al. 2001). Um estudo recente (Davenport et al. 2007) sugere claramente que a terapia com GH antes da idade de cinco anos é segura e melhora a altura final. O diagnóstico precoce promove a coordenação de estratégias de manejo para prevenir morbidades relacionadas com ST (por exemplo, doenças cardiovasculares e otológicas) e pode também aumentar a altura do adulto, permitindo uma maior duração da terapia de GH antes do início da reposição de estrogênio (Reiter et al. 2001).

Insuficiência renal crônica (IRC)

A baixa estatura é comum em crianças com IRC. Várias razões contribuem para a patogênese incluindo acidose metabólica, distúrbios de água e eletrólitos, desnutrição proteico-calórica, osteodistrofia renal e tratamento com corticosteróides, que criam resistência à ação do GH (Kuizon et Salusky 1999; Roelfsema et Clark 2001). Anormalidades no eixo GH-IGF-I podem também contribuir (Roelfsema et Clark 2001). A maioria dos pacientes com doença renal têm altos níveis de GH secundário à diminuição da depuração renal; no entanto, eles têm também um decréscimo no número de receptores de GH, aumento da produção de proteínas de ligação ao IGF e uma redução da biodisponibilidade de IGF-I. Apesar destas alterações metabólicas, os estudos têm demonstrado que a terapia de GH aumenta significativamente o crescimento linear (Fine et al. 1994a; ​​Hokken-Koelega et al. 2000; Haffner et al. 2000), a densidade mineral óssea (Van Dyck et al. 2001), o peso corporal, e a magra massa em IRC (Fine et al. 1994b). Além disso, o GH não acelera a progressão da insuficiência renal e não acelera a necessidade de diálise (Tönshoff et al. 1992). 

O uso do GH em IRC é uma indicação aprovada pela FDA e o uso de GH para esses pacientes tem sido limitada (<10% das crianças cadastradas no Transplante Renal Pediátrico Norte-Americano de Estudo Cooperativo-2005). Uma possível razão é a falta de dados de altura de indivíduos adultos uma vez que apenas estudos recentes têm incluído a altura adulta final (Fine et al. 1994b). Além disso, a altura pode ser percebida como uma preocupação menos graves no contexto de outros problemas médicos complexos experimentados por crianças com IRC. No entanto, a falta de crescimento continua a ser um problema clínico significativo dessas crianças, e o tratamento com o GH deve ser iniciado o mais cedo possível. 

Síndrome de Prader-Willi (SPW)

Nos EUA, o FDA aprovou o GH para o tratamento da SPW em 2000. A SPW é um distúrbio genético causado por deleção ou ausência de expressão de uma porção do cromossoma 15, e derivado paternalmente ocorre em cerca de 1 em 25.000 nascimentos. Embora os critérios diagnósticos estejam disponíveis (Gunay-Aygun et al. 2001), os recursos não específicos para SPW na infância muitas vezes contribuem para um diagnóstico tardio. As manifestações clínicas incluem uma diminuição do crescimento do linear, bem como a hipotonia, hiperfagia, obesidade, hipogonadismo, distúrbios do sono e perturbações do comportamento (Goldstone 2004). A disfunção resulta de uma disfunção hipotalâmica levando à DGH. A eficácia do tratamento com GH em melhorar o crescimento linear, a força física, agilidade, e composição corporal em crianças com SPW é bem documentada (Carrel et al. 1999, 2001, 2002). 

CARACTERÍSTICAS FACIAIS DA SÍNDROME DE PRADER-WILLI

Um estudo recente (Carrel et al. 2004) demonstra a segurança e a eficácia em crianças. Estudos também demonstram mudanças positivas no perfil lipídico e aumento da força muscular (Haqq et al. 2003). A morte súbita tem sido relatada em 17 crianças com SPW que foram tratadas com GH (Van Vliet et al. 2004). Estas crianças apresentavam obesidade mórbida precoce subjacente (IMC 31-42

kg/m 2), distúrbios respiratórios e/ou possíveis distúrbios do sono, e em geral eram muito jovens (Eiholzer 2005). Continua a ser possível, mas não certo, que a terapia com GH possa ter contribuído para estas mortes (Van Vliet et al. 2004; Eiholzer 2005).Se o GH for um fator contribuinte, a principal hipótese sobre a causa é a de obstrução das vias aéreas pela hipertrofia dos tecidos moles; no entanto, até o momento não há nenhuma evidência publicada de que essa hipertrofia tenha contribuído para estas mortes. A maioria dos endocrinologistas recomendam estudos do sono e correção de obstrução das vias aéreas antes de iniciar o tratamento com GH (Allen et Carrel 2004). Muitos médicos acreditam que os benefícios do tratamento superam os riscos do uso do GH em crianças com SPW.

Pequeno para a idade gestacional (PIG)

Cerca de 90 mil crianças nascem Pequenas para a Idade Gestacional (PIG) nos EUA a cada ano (Lee et al. 2003). A maioria apresenta aceleração do crescimento pós-natal e têm catch-up adequado por 2 anos, com a maioria alcançando crescimento normal nos primeiros 6 meses (Kelnar 2003a). É importante saber que em recém-nascidos pré-termo, a aceleração do crescimento pode ser adiada até a idade de 5 anos (Boonstra et al. 2003). Apesar do crescimento adequado, em aproximadamente 10% dos pacientes, o padrão de crescimento continua a ser anormal com altura <-2,5 DS (Davenport 2005). 

O GH foi aprovado para crianças nascidas PIG em 2001 nos EUA e na Europa em 2003. Foram relatados benefícios do GH no aumento da altura adulta final e na densidade mineral óssea em crianças nascidas PIG para possível tratamento (Arends et al. 2003; Van Pareren et al. 2003; Dahlgren et Wikland 2005). Os endocrinologistas devem excluir outras causas potenciais para o crescimento pobre antes de tratar, mas é evidente que o tratamento deve ser oferecido quando outras causas são excluídas. Aspectos do tratamento que necessitam de estudo em curso incluem a determinação da dose ideal e a duração do tratamento. Estudos recentes (Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001) sugerem que as crianças que iniciam o tratamento com GH durante meados do final da infância, e aqueles com retardo de crescimento abaixo de 3 DS, podem precisar de doses mais elevadas de GH do que a dose tradicional. Muitas crianças nascidas PIG têm problemas médicos adicionais e têm documentado risco de doenças metabólicas como hipertensão, hiperlipidemia, resistência à insulina e doença cardiovascular mais tarde na vida (Harris et al. 2004). O monitoramento para estes problemas é importante para o endocrinologista e o médico pediatra.

Síndrome do intestino curto (SIC)

O GH foi aprovado para terapia SIC nos EUA para pacientes que receberam "apoio nutricional especializado", incluindo alto teor de carboidratos, dieta de baixa gordura, dieta enteral ou parenteral e pacientes que recebem certas dietas elementares. A aprovação não se limitou a uma idade específica, mas há estudos pediátricos específicos que foram apresentados ao FDA. Os estudos com adultos usados ​​para a aprovação Garner-documentando a diminuição da necessidade de nutrição parenteral, quando GH foi dado por 6 semanas. 

Os estudos são necessários para determinar a dose e duração ótima da terapêutica para pacientes pediátricos. A dose recomendada atual é 0,1-0,8 mg/kg por dia (rDNA). Em adultos com SIC, a administração de GH promoveu melhora significativa na absorção de nutrientes, do peso corporal e da massa corporal magra (Seguy et al. 2003). São necessários mais estudos aprofundados em crianças.

Síndrome de Noonan (SN)

A Síndrome de Noonan, uma condição autossômica dominante que ocorre em 1:1.000 a 1:2.500 nascidos vivos, é a mais recente indicação de aprovado pela FDA para tratamento com GH. A síndrome é caracterizada por algumas características clínicas semelhantes à síndrome de Turner e incluem: baixa estatura, estenose valvular pulmonar, dismorfia facial e hipertelorismo (hipertelorismo consiste numa malformação do crânio do bebê que causa um afastamento dos olhos e das órbita oculares em excesso), escavação torácica, pescoço em pá, retardo mental moderado, surdez, hipogonadismo, criptorquidia, e alterações da coagulação (Asokan et al. 2007). Parece haver anormalidades do eixo GH/IGF-I. Estudos indicam que o GH melhora a altura dessas crianças; no entanto, o número de estudos é pequeno (Kirk et al. 2001; Kelnar 2003b). Um grupo de pacientes com síndrome de Noonan, aqueles com uma mutação genética em PTPN 11, têm altura basal inferior (Ferreira et al. 2005). 

Este gene é responsável pela transdução de sinal em células GH/IGF-I e alguns relatórios sugerem que os pacientes com síndrome de Noonan com esta mutação podem ter menor resposta ao GH (Kirk et al. 2001). É possível que a terapia com o IGF-I recombinante possa proporcionar um melhor crescimento do que o GH neste subgrupo populacional. 

LOW HEIGHT IN CHILDREN, YOUTH AND TEEN BY GHD USING SOMATOTROPIN BY rDNA; DR. CAIO JR. ET DRA. CAIO.

CHILD, INFANT OR TEENAGER HAS SHORT STATURE OF UNKNOWN CAUSE IS PRESENTING AS GHD IDIOPATHIC, SO IT IS IMPORTANT FOR PARENTS TO REFERRAL FOR EARLY ASSESSMENT OF CHILDREN WITH LOW HEIGHT, BECAUSE THE MORE FOR EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE BEGINNING BETTER BE THE FINAL ADULT HEIGHT; PHYSIOLOGY-ENDOCRINOLOGY-NEUROENDOCRINOLOGY-GENETICS-ENDOCRINE-PEDIATRICS (SUBDIVISION OF ENDOCRINOLOGY): DR. JOÃO SANTOS CAIO JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.

GHD

About 1 in 3.500 children in the U.S. are diagnosed with GHD (Lindsay et al. 1994). Only 20% of these children have organic GHD. Organic causes include tumors of the central nervous system, radiation, infection, and traumatic brain injury. Approximately 80% of children do not have a readily identifiable cause of GHD. These patients are classified as having idiopathic GHD. In many U.S. states, the current insurance requirements require the use of tests to diagnose GHD secretagogues (Levy et Connelly 2003). However, a survey of pediatric endocrinologists in North America found that 95% of endocrinologists do not believe that the tests secretagogues is the best method of identification to verify who need treatment with GH (Hardin et al. 2007). 

This is partly due to the recognition that there are values ​​of arbitrary cut-off for defining GHD, lack of reproducibility of test results and the fact that some children with extremely abnormal growth rate may be "normal" for results of tests secretagogues. There may, however, be a resurgence of enthusiasm for the stimulation tests due to the recent approval of recombinant IGF-I in the treatment of children with IGF-I deficiency. Required secretagogues or IGF-I tests, the stimulation test to distinguish are IGF-I and GH deficiency. The consensus of opinion research Endocrinologist (Hardin et al. 2007), Growth Hormone Research Society (2000) and the U.S. Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson et al. 2003) indicate that the GHD diagnosis requires integration auxológicos criteria, medical history, laboratory tests, imaging studies and reviews. The referral to an endocrinologist should be done for children with height <3rd percentile, those with low growth rate and those that demonstrate significant disparity between the projected height and the expected mid-parental height (Juul et al. 1994). Studies indicate that the sooner you start treatment the better the final adult height, so the earlier the diagnosis, the better the prognosis for the height. Moreover, studies indicate greater efficacy at higher doses of GH, and treatment should be continued (Blethen et al. 1996; MacGillivray et al. 1996, 1998). Thus, it is important that parents deem early referral for evaluation of children with short stature children with declining height percentiles, and for children who do not grow in accordance with their expected adult height. The duration of GH therapy is controversial. For many years, GH was given until the epiphyseal fusion. New data suggest that GH has important benefits for bone mineralization, lean mass (Saggese et al. 1996; Underwood et al. 2003; Boguszewski et al. 2005) and improves cardiac risk factors, such as decreased visceral adipose tissue and improves the lipid profile (Colao et al. 2002; Lanes et al. 2003; Underwood et al. 2003). 

These benefits have led to approval for the treatment of adults with GH (lower doses) and suggested that GH treatment should be performed throughout life. Revaluation to determine whether the GHD is persistent is indicated. Despite the recent development of guidelines for the management of patients in transition (Clayton et al. 2005), differences of opinion remain about how and when this reassessment should be performed, the optimal dose GH in the transition period, and their roles in adults and children in the management of endocrine care to patients in transition. The optimal dose of GH during puberty is also controversial. In healthy children, the production of sex steroids during puberty independently stimulates growth and enhances the secretion of GH, which results in spurts. Studies suggest that patients with GHD can achieve a higher pubertal growth when treated with higher doses of GH than those used in pre-pubertal children (Codner et al. 1997; Mauras et al. 2000; Saenger 2003). IGF-I is specific for puberty and sex, and good evidence suggests that monitoring the levels of IGF-I is useful to determine the optimal dose of GH (Park and Cohen 2004). In no time it is probably more important than during puberty. It seems logical that children with GHD should GH dose according to the maintenance of specific IGF-I levels to puberty and sex for that growth is maximized. 

OTHER INDICATIONS FOR USE OF GH APPROVED BY FDA

Idiopathic short stature (ISS)

Idiopathic short stature (ISS) is defined by a height of 2.25 or more standard deviations below the average (or less than 1.2 percentile) for age and sex, without evidence of underlying disease or GHD (Rekers-Mombarg et al. 1999). This definition applies to approximately 400,000 children in the U.S. and includes a diverse group of patients. In the U.S., the FDA approved GH for ISS in 2003. Similar adoption does not exist in Europe. The degree of enhancement resulting from time of treatment with GH of children bank varies according to the research study (Hintz et al 1999; Finkelstein et al 2002; Leschek et al 2004; Kemp et al 2005). 

The use of GH for the ISS remains controversial, in part due to the variability in reported improvement in height, but also due to ill-defined measures of treatment success (e.g., improved psychosocial adaptation) and the debate about whether the goal of treatment should be just a "normal" time or "maximum" height (Allen et Fost 2004). Further complicating matters is the increased public awareness of the ISS statement, resulting in orders of GH therapy. The evaluation by a specialist is recommended for children 3 percentile in height or less, and poor growth velocity. The early referral (before puberty) will provide time for a greater benefit of time and treatment should be necessary. 

Turner syndrome (TS)

Girls with TS have an abnormal or missing X chromosome, resulting in short stature and ovarian failure (Saggese et al. 1996). TS occurs in 1 in 2,500 live female births, making it a common cause of short stature in girls. The variability in phenotypic characteristics, often contributes to a delay in diagnosis; Therefore, the karyotype is recommended for any young woman with unexplained short stature (height below the 5th percentile), delayed puberty, or any clinical features of ST (Davenport et Savendahl 2000). GH treatment increased the growth rate and the final adult height of girls with TS (Sas et al 1999; Chernausek et al 2000). Studies indicate that the improvement in growth is related to the dose and duration of treatment before the onset of estrogen replacement (Chernausek et al. 2000) therapy. Some studies suggest that the addition of low doses of oxandrolone improves the final height (Rosenfeld et al 1998; Sas et al 1999; Chernausek et al 2000; Reiter et al 2001). A recent study (Davenport et al. 2007) clearly suggests that GH therapy before the age of five is safe and improves the final height. 

Early diagnosis promotes the coordination of management strategies to prevent morbidity related to ST (e.g., cardiovascular and ear diseases) and may also increase adult height, allowing a longer duration of GH therapy before the onset of estrogen replacement (Reiter et al. 2001). 

Chronic renal failure (CRF)

Short stature is common in children with CRF. Several reasons contribute to the pathogenesis including metabolic acidosis, disorders of water and electrolytes, protein-calorie malnutrition, renal osteodystrophy and corticosteroid therapy, which create resistance to GH action (Kuizon et Salusky 1999; Roelfsema et Clark 2001). Abnormalities in the axis GH-IGF-I may also contribute (Clark et Roelfsema 2001). Most patients with kidney disease have high levels of GH secondary to decreased renal clearance; however, they also have a noticeable decrease in GH receptors, increased production of IGF binding proteins and a reduction in IGF-I bioavailability. Despite these metabolic disorders, studies have shown that GH therapy significantly increases the linear growth (Fine et al. 1994a;​​ Hokken Koelega et al. 2000; Haffner et al. 2000), bone mineral density (Van Dyck et al. 2001), body weight, and lean body mass in CRF (Fine et al. 1994b). Moreover, GH does not accelerate the progression of renal failure and accelerates the need for non-dialysis (Tönshoff et al. 1992). The use of GH in CRF is an indication approved by the FDA and the use of GH in these patients has been limited (<10% of children enrolled in the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study-2005). One possible reason is the lack of height data adults since only recent studies have included the final adult height (Fine et al. 1994b). In addition, the height can be perceived as a less serious concern in the context of other complex medical problems experienced by children with CRF. However, the lack of growth continues to be a significant clinical problem these children, and GH treatment should be initiated as early as possible.

Prader-Willi syndrome (PWS)

In the U.S., the FDA approved GH for treatment of PWS in 2000. PWS is a genetic disorder caused by deletion or lack of expression of a portion of chromosome 15, and paternally derived occurs in about 1 in 25,000 births. 

 Although diagnostic criteria are available (Gunay-Aygun et al. 2001), features not specific to PWS in childhood often contribute to late diagnosis. Clinical manifestations include a decreased linear growth, as well as hypotonia, hyperphagia, obesity, hypogonadism, sleep disorders and behavior disorders (Goldstone 2004). The disorder results from a hypothalamic dysfunction leading to GHD. The efficacy of GH treatment in improving linear growth, physical strength, agility, and body composition in children with PWS is well documented (Carrel et al. 1999, 2001, 2002). A recent study (Carrel et al. 2004) demonstrates the safety and efficacy in children. Studies also show positive changes in lipid profile and increased muscle strength (Haqq et al. 2003). Sudden death has been reported in 17 patients with PWS who were treated with GH (Van Vliet et al. 2004). These children had underlying early morbid obesity (BMI 31-42 kg/m 2), respiratory disorders and/or possible sleep disorders, and were mostly very young (Eiholzer 2005). It is still possible, but not certain, that GH therapy may have contributed to these deaths (Van Vliet et al 2004; Eiholzer 2005). If GH is a contributing factor, the main hypothesis about the cause of obstruction is airway by hypertrophy of soft tissues; however, to date there is no published evidence that this hypertrophy contributed to these deaths. Most endocrinologists recommend sleep studies and correction of airway obstruction before starting GH treatment (Allen et Carrel 2004). Many doctors believe that the benefits of treatment outweigh the risks of the use of GH in children with PWS. 

Small for gestational age (SGA)

About 90 thousand children had born Small for Gestational Age (SGA) in the U.S. each year (Lee et al. 2003). Most have accelerated postnatal growth and are suitable for 2 years catch-up, with most reaching normal growth in the first 6 months (Kelnar 2003a). 

 It is important to know that in newborn preterm, growth acceleration can be postponed until the age of 5 years (Boonstra et al. 2003). Although adequate growth by approximately 10% of patients, the growth pattern remains abnormal height <-2.5 SD (Davenport 2005). GH was approved for children born SGA in 2001 in the U.S. and Europe in 2003 were reported benefits of GH in increasing the final adult height and bone mineral density in children born SGA for possible treatment (Arends et al 2003; Pareren Van et al 2003; Dahlgren et Wikland 2005). Endocrinologists should exclude other potential causes for poor growth before treating, but it is clear that treatment should be offered when other causes are excluded. Aspects of treatment that require ongoing study include determining the optimal dose and duration of treatment. Recent studies (Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001) suggest that child who starts GH treatment during mid-late childhood, and those with growth below 3 SD retardation, may need higher doses GH higher than the traditional dose. Many children born SGA have additional medical problems and have documented risk of metabolic diseases such as hypertension, hyperlipidemia, insulin resistance and cardiovascular disease later in life (Harris et al. 2004). Monitoring for these problems is important for the pediatrician and endocrinologist. 

Short bowel syndrome (SBS)

GH therapy has been approved for SBS in the U.S. for patients who received "specialized nutritional support," including high-carbohydrate, low-fat diet, enteral or parenteral nutrition and patients receiving certain elemental diets. The approval was not limited to a specific age, but there are specific pediatric studies were submitted to FDA. The adult studies used for approval Garner-documenting the decreased need for parenteral nutrition, when GH was given for 6 weeks. Studies are needed to determine the optimal dose and duration of therapy for pediatric patients. 

SINTOMAS DO INTESTINO CURTO

The current recommended dose is 0.1-0.8 mg/kg per day (rDNA). In adults with SBS, administration of GH caused a significant improvement in the absorption of nutrients; the body weight and lean body mass (Seguy et al. 2003). More in-depth studies in children are needed. 

Noonan syndrome (NS)

The Noonan syndrome, an autosomal dominant condition that occurs in 1:1000 to 1:2500 live births, is the latest indication approved by the FDA for treatment with GH. The syndrome is characterized by some similar to Turner syndrome and clinical features include: short stature, pulmonary valvular stenosis, hypertelorism and facial dysmorphism (hypertelorism is a malformation of the baby's skull causing a departure from the eyes and ocular orbit excess), thoracic dig, shovel neck, moderate mental retardation, deafness, hypogonadism, cryptorchidism, and coagulation disorders (Asokan et al. 2007). There appear to be abnormalities of GH / IGF-I axis. Studies indicate that GH enhances the height of these children; however, the number of studies is small (Kirk et al 2001; Kelnar 2003b). A group of patients with Noonan syndrome, those with a genetic mutation in PTPN 11 have lower basal height (Ferreira et al. 2005). This gene is responsible for signal transduction in GH / IGF-I cells, and some reports suggest that patients with Noonan syndrome with this mutation may have a reduced response to GH (Kirk et al. 2001). It is possible that treatment with recombinant IGF-I can provide better growth than GH in this patient subset.

Dr. João Santos Caio Jr.

Endocrinologia – Neuroendocrinologista

CRM 20611

Dra. Henriqueta V. Caio

Endocrinologista – Medicina Interna

CRM 28930

Como saber mais:
1. O tratamento com GH por rDNA em adultos mantém a massa e a força muscular, melhora respiratória, cardiológica, é termogênica - com lipólise que é exatamente o processo contrário da lipogênese formação de gordura...
http://hormoniocrescimentoadultos.blogspot.com

2. Quando o sangue está com concentração de glicose abaixo do normal, ele recebe glicose do fígado resultante da quebra do glicogênio...
http://longevidadefutura.blogspot.com

3. Os fatores que influenciam a lipólise e a lipogênese são: ingestão calórica inadequada, gasto energético, estímulo hormonal, alterações psicológicas, sócios familiares e hereditários, em outras palavras, podem queimar a gordura principalmente intra-abdominal...
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DOS AUTORES PROSPECTIVOS ET REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.

Referências Bibliográficas:
Caio Jr, João Santos, Dr.; Endocrinologista, Neuroendocrinologista, Caio,H. V., Dra. Endocrinologista, Medicina Interna – Van Der Häägen Brazil, São Paulo, Brasil; "Growth Hormone Deficiency". Reino Unido Fundação Crescimento Infantil. Retirado 2009/01/16; "O atraso no crescimento (em crianças) - hormônio do crescimento humano (HGH)" (pdf). Instituto Nacional de Excelência Clínica. 2008-09-25 . Retirado 2009/01/16 ; James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Doenças Andrews da pele: Dermatologia Clínica . (10th ed.). Saunders. ISBN 0-7216-2921-0; "O uso de hormônio de crescimento de substituição em doentes adultos com severa deficiência de hormônio do crescimento". A Sociedade de Endocrinologia. 2000-10-01 . Retirado 2009/01/18; "Human Growth Hormone Deficiency". HGH . Retirado 20 de janeiro de 2012; "hormônio do crescimento humano (somatropina) em adultos com deficiência de hormônio do crescimento" . Instituto Nacional de Excelência Clínica . 2006-07-01 . Retirado 2009/01/16; Rappold GA, Fukami M, Niesler B, et al. (Março de 2002). "deleções do gene SHOX homeobox (baixa estatura homeobox) são uma importante causa de atraso no crescimento em crianças com baixa estatura" . J. Clin. Endocrinol. . Metab 87 (3):. 1402-6 doi : 10.1210/jc.87.3.1402 . PMID 11889216; Saborio P, S Hahn, Hisano S, K Latta, Scheinman JI, Chan JC (Outubro de 1998). "insuficiência renal crônica: uma visão geral de uma perspectiva pediátrica" ​​. Nephron 80 (2):. 134-48 doi : 10.1159/000045157. PMID 9736810 ; Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, et al. (maio de 2006). "Avaliação e tratamento da deficiência de hormônio de crescimento de adultos: um Endocrine Society Clinical Practice Guideline". J. Clin. Endocrinol. . Metab 91 (5):. 1621-1634 doi : 10.1210/jc.2005-2227. PMID 16636129; Aimaretti G, Corneli G, Razzore P, . et al . (Maio de 1998) "hormônio + arginina como testes provocativos para o diagnóstico de GH Comparação entre hipoglicemia induzida por insulina e hormônio do crescimento (GH) de liberação de A deficiência em adultos " . J. Clin. Endocrinol. . Metab 83 (5):. 1615-8 doi : 10.1210/jc.83.5.1615. PMID 9589665 . Retirado 2008/07/23; "Orientação sobre o uso de hormônio de crescimento humano (somatropina) em crianças com deficiências de crescimento" (pdf). Instituto Nacional de Excelência Clínica. 2002-05-01. Retirado 2009/01/16 ; "Diretrizes de consenso para Adulto Growth Hormone Deficiency, 2007".

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